Benutzer Diskussion:Joachim Stiller und Rotatorenmanschettenruptur: Unterschied zwischen den Seiten

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{{Infobox ICD
| 01-CODE = '''M75'''
| 01-BEZEICHNUNG = '''Schulterläsionen'''
| 02-CODE = M75.1
| 02-BEZEICHNUNG =Läsionen der Rotatorenmanschette
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| 03-BEZEICHNUNG = '''Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes'''
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| 04-BEZEICHNUNG = Verletzung der Muskeln und der Sehnen der Rotatorenmanschette
}}


...
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Full Thickness Tear.jpg|[[Magnetresonanztomographie|MRT]] einer kompletten Ruptur
NormalMRI.jpg|Normale Rotatorenmanschette
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== Neue Sprüche ==
Als '''Rotatorenmanschettenruptur''' wird die [[Ruptur]] (Riss) eines oder mehrerer [[Muskulatur|Muskeln]] oder [[Sehne (Anatomie)|Sehnen]] der [[Oberarm#Rotatorenmanschette|Rotatorenmanschette]], einer Muskelgruppe im [[Schulter]]bereich, bezeichnet. Die [[Läsion]] (Schädigung) kann [[Trauma (Medizin)|traumatische]] (unfallbedingte) oder [[Degeneration|degenerative]] (verschleißbedingte) Ursachen haben. Je nach ihrer Ausdehnung führt die Rotatorenmanschettenruptur zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Funktionsstörung bis hin zum Funktionsverlust des betroffenen [[Schultergelenk]]s.


* Das Leben ist eine Theodizee, eine Reise des Menschen zu Gott...
== Anatomie des Schultergelenks ==
Das [[Schultergelenk]] des Menschen ist das einzige hauptsächlich muskelstabilisierte Gelenk, da die [[Schultergelenk#Bänder|Bänder des Schultergelenks]] nur von geringer Bedeutung für dessen [[Stabilität]] sind. Das obere Ende des Oberarmknochens, der Oberarmkopf, besteht aus einer nahezu exakten 3/4-Kugel. Diese Kugel wird durch insgesamt vier Muskeln in der [[Gelenkpfanne]] der Schulter gehalten, die durch den [[Schulterblatt#Cavitas glenoidalis|Gelenkteil des Schulterblattes]] und den außenliegenden Teil des [[Schlüsselbein]]s gebildet wird, und gleichzeitig in seiner Beweglichkeit geführt. Diese vier Muskeln und deren Sehnen werden Rotatorenmanschette genannt; es handelt sich um den [[Musculus supraspinatus]], [[Musculus subscapularis]], [[Musculus infraspinatus]] und [[Musculus teres minor]]. Wichtig für die Stabilisierung des Schultergelenkes ist daneben noch die Pfannenlippe ([[Labrum glenoidale]]) der Gelenkpfanne.


* Habe Mut, Dich Deiner eigenen Frechheit zu bedienen...
Als funktionelles [[Kugelgelenk]] verfügt das Schultergelenk über alle drei Bewegungsmöglichkeiten ([[Freiheitsgrad]]e). Diese sind die [[Elevation (Anatomie)|Elevation]]/Retroversion (Hebung/Rückwärtsbewegung), [[Abduktion (Physiologie)|Abduktion]]/[[Adduktion]] (Abspreizen/Anwinkeln) und die Rotation (Drehung). Eine direkte knöcherne Verbindung zum Rumpfskelett besteht nicht: Bindeglieder zum Rumpf bilden das Schulterblatt und das [[Schlüsselbein]], bis auf das [[Sternoklavikulargelenk]] bestehen die Verbindungen dieser Knochen zum Rumpfskelett nur aus Muskeln und [[Bindegewebe|bindegewebigen]] Bandstrukturen.


* Habe Mut, ein Ketzer zu sein...
== Krankheitsmechanismus ==
Bei der [[Ätiologie (Medizin)|Ätiologie]] der Rotatorenmanschettenruptur werden ''„extrinsische“'' (von außen einwirkende) und ''„[[intrinsisch]]e“'' (aus strukturellen Veränderungen resultierende) Faktoren ihrer Entstehung unterschieden. Während die akuten Rupturen im jüngeren Lebensalter (unter 40 Jahre) in aller Regel auf Unfallverletzungen, also rein extrinsischen Faktoren beruhen, sind die Rupturen mit fortschreitendem Lebensalter zunehmend auf ein „multifaktorielles“ Geschehen zurückzuführen: an der Entstehung sind sowohl [[Degeneration|degenerative]] als auch traumatische Prozesse beteiligt.


* Wir werden eine neue Dreigliederung bekommen... Das ist schon jetzt absehbar...
=== Akute Ruptur ===
Bei einem Sturz auf den nach hinten gestreckten Arm oder Einwirkung hebelnder Gewalt auf den fixierten Oberarm kann es zur [[Schulterluxation]] (Ausrenkung des Oberarmkopfes aus dem Schultergelenk) kommen. Diese Ausrenkung geht nicht zwangsläufig mit einer Zerstörung oder einem Riss der stabilisierenden Strukturen einher. Insbesondere die zur Rotatorenmanschette gehörenden Muskeln können aufgrund ihrer Elastizität die Überdehnung oft ohne Schaden überstehen. Eine sachgerecht durchgeführte Einrenkung des Schultergelenkes kann so eine ungestörte Heilung ermöglichen. Allerdings führt die Ausrenkung der Schulter oft zu weiteren Verletzungen: Im Zuge der [[Luxation]] können die vordere untere [[Gelenkkapsel]] und deren [[Schultergelenk#Bänder|Bänder]] eingerissen sein, die [[Labrum glenoidale|Pfannenlippe]] im unteren Bereich abreißen ([[Bankart-Läsion]]), selten auch der Pfannenrand dort abbrechen (knöcherne Bankart-Läsion) und/oder eine Druckschädigung des Gelenkkopfes ([[Hill-Sachs-Läsion]]) auftreten. Bei entsprechender Schwere des Traumas können ebenso Muskeln der Rotatorenmanschette bzw. deren Sehnen ein- oder abreißen. Je nach betroffenem Muskel sind dann bestimmte Bewegungen im Schultergelenk nicht oder nur eingeschränkt ausführbar. Eine komplette Rotatorenmanschettenruptur ist bei jüngeren Patienten in etwa einem Viertel der Fälle Folge einer traumatischen Erstluxation.<ref name="Habermeyer">{{Literatur | Autor= P. Habermeyer, S. Lichtenberg, P. Magosch| Titel= Rotatorenmanschettenruptur und Schulterinstabilität| Sammelwerk= Arthroskopie| Band= Vol. 20| Nummer= 3| Jahr= 2007| Seiten= 217–222| DOI= 10.1007/s00142-007-0405-3 | ISSN = 0933-7946}}</ref>


* Die Welt, die ist drei Eichen... Und die letzte ist wiederum drei Eichen...
Auch [[SLAP-Läsion]]en, also Verletzungen der Pfannenlippe am oberen Rand der Gelenkpfanne, treten häufig in Kombination mit einer Rotatorenmanschettenruptur auf und können zu einer Instabilität des Schultergelenkes führen. Eine solche SLAP-Läsion kann durch einen plötzlichen und unerwarteten Zug oder Druck auf die bereits vorgespannte [[Musculus biceps brachii|lange Bizepssehne]] (Anheben schwerer Gegenstände, starker Wind beim Windsurfen, entsprechender Sturz auf den Arm) hervorgerufen werden.


* Die ganze Anthroposophie ist auf einem fatalen Weg der eingeklemmten Nerven...
Im Vergleich zu den weitaus häufigeren Rotatorenmanschettenrupturen, die aufgrund chronischer Schäden des Schultergelenkes entstehen, haben die akut-traumatischen Rupturen von der Anzahl her jedoch nur eine untergeordnete Bedeutung.


* Im Ernst, aber hier in Europa läuft nur noch die Sau durchs Dorf... Diesmal in Gestalt von Daniel Cohn-Bendit...
Als traumatische Rotatorenmanschettenrupturen werden nur solche Rupturen bezeichnet, denen ein adäquater Unfallmechanismus zugrunde liegt. Ein solcher liegt vor bei:
* passiv forcierter Außen- oder Innenrotation bei anliegendem oder abgespreiztem Arm
* passiver Traktion nach [[kaudal]], [[ventral]] oder [[Anatomische Lage- und Richtungsbezeichnungen#Generelle Lage- und Richtungsbezeichnungen|medial]]
* axialer Stauchung nach [[Kranial|kranioventral]] oder [[Anatomische Lage- und Richtungsbezeichnungen#Generelle Lage- und Richtungsbezeichnungen|ventromedial]]<ref name="Loew">{{Literatur | Autor= M. Loew u.&nbsp;a. | Titel= Empfehlungen zu Diagnostik und Begutachtung der traumatischen Rotatorenmanschettenläsion | Sammelwerk= Der Unfallchirurg | Jahr = 2000 |Monat= Mai |Band= Volume 103 |Nummer= 5 |Seiten= 417–426 |DOI= 10.1007/s001130050560 |ISSN= 0177-5537}}</ref>


* Tja Leute, mein Krankengang hat begonnen...
=== Degenerative Ruptur ===
Mit steigendem Lebensalter ist ein zunehmender Zusammenhang von Erstluxationen mit dem Auftreten einer Rotatorenmanschettenruptur erkennbar. In unterschiedlichen Studien wird die Häufigkeit einer Kombination von Rotatorenmanschettenruptur und Erstluxation mit 70 bis zu über 80 % angegeben. Alle Autoren sehen eine Zunahme dieser [[Korrelation]] mit steigendem Lebensalter. Es ist jedoch nur selten nachweisbar, ob die Rotatorenmanschettenruptur eine Komplikation der Luxation darstellt oder vielmehr die Instabilität der Schulter durch eine bereits vorliegende Rotatorenmanschettenruptur Ursache der Luxation ist.<ref name="Habermeyer" /> Nach Verletzungen des Schultergelenkes oder gegebenenfalls nur aufgrund fortschreitenden Alters kann es zu Verlusten der Knorpelsubstanz und zu Festigkeitsverlusten von Sehnenansätzen der Rotatoren kommen. Oft zeigt sich dies durch Verkalkungen der Subscapularis-Sehne, die im Röntgenbild durch kalkdichte [[Verschattung]]en erkennbar sind. Der M. supraspinatus, der am häufigsten – auch isoliert – an der Rotatorenmanschettenruptur beteiligt ist, kann dabei regelrecht „zerrieben“ werden. In einem solchen Fall findet man im Röntgenbild eine verringerte Distanz zwischen dem [[Schultereckgelenk]] und dem Oberarmknochenkopf als Hinweis auf ein [[Impingement|Impingement-Syndrom]]. Auch andere Muskeln und vor allem Sehnen können in diesen degenerativen Prozess einbezogen sein. Insbesondere kann dies die [[Musculus biceps brachii|lange Bizepssehne]] betreffen, die in den Gelenkspalt eingeklemmt und „aufgerieben“ wird ([[Pulley-Läsion]]).


* Und nein, wir wolen "nicht" entgottet werden...
Sind die Strukturen der Rotatorenmanschette durch diese Alterungs- und Verschleißprozesse geschädigt, können auch „inadäquate“ Traumata (also Verletzungen, deren Intensität beim gesunden, jungen Menschen keinen wesentlichen Schaden verursachen könnte) zu einer Ruptur der Rotatorenmanschette führen. Im Extremfall kommt es dann zu breiten Rissen des M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. subscapularis. Der M. teres minor ist nur selten an der Ruptur beteiligt.


* Steiner ist der kommende Antichrist...
Inadäquate Traumata sind
* Stauchung nach [[Anatomische Lage- und Richtungsbezeichnungen#Generelle Lage- und Richtungsbezeichnungen|kraniodorsal]] oder medial
* direktes Anpralltrauma
* aktive Kraftanstrengungen<ref name="Loew" />


* Wie jetzt? Steiner hat nie Steuern ins Spiel gebracht? Doch: Konsumsteuer... Und das hätte er nicht gedurft...
== Häufigkeit ==
Zur Häufigkeit von Rotatorenmanschettenrupturen in der Bevölkerung („[[Prävalenz]]“) existieren eine große Zahl von Studien mit teilweise erheblich abweichenden Ergebnissen. Auf der Basis von [[Obduktion|Autopsien]] erstellte Statistiken nennen Zahlen von 5 bis 39 Prozent. Genau so unterschiedlich sind die Angaben zur Häufigkeit der Rotatorenmanschettenruptur in Bezug auf das Lebensalter, wobei in den meisten Studien ein Zunahme der Erkrankung mit steigendem Lebensalter festgestellt wird; es gibt jedoch keine gesicherte [[Korrelation]] zwischen diesen Befunden und der klinischen Symptomatik. Allerdings wird die bis vor wenigen Jahrzehnten weit verbreitete Ansicht, dass es sich bei der Rotatorenmanschettenruptur um eine schicksalhafte Alterserkrankung handelt, deren operative Behandlung nicht erforderlich sei, von zahlreichen Arbeiten widerlegt.<ref name="Scharf">{{Literatur | Autor= L. Lehmann, H.-P. Scharf| Herausgeber= H.-P. Scharf, A. Rüter u.&nbsp;a.| Titel= Verletzungen der Rotatorenmanschette| Sammelwerk= Orthopädie und Unfallchirurgie| WerkErg= Facharztwissen nach der neuen Weiterbildungsordnung| Auflage= 1.| Verlag= Elsevier Urban & Fischer| Ort= München| Jahr= 2009| Kapitel= 24.3| Seiten= 449–456| ISBN= 978-3-437-24400-1}}</ref>


* Steiner hätte nie von der Trennung von Arbeit und Einkommen sprechen dürfen... Das ist eines der größten Desaster der Menschheitsgeschichte... Oder könnte zumindest dazu werden, wenn dem nicht rechtzeitig Einhalt geboten wird...
== Diagnostik ==
=== Körperliche Untersuchung ===
Akute Unfallverletzungen, ob mit einer Luxation einhergehend oder nicht, haben in der Regel neben Schmerzen unterschiedlicher Intensität [[Weichteilgewebe|Weichteilschwellungen]] und Einschränkungen der Beweglichkeit zur Folge: auch passiv lässt sich das Bewegungsspektrum der Schulter nicht mehr schmerzfrei abrufen ([[Impingement|Painful arc]]). Ist die Rotatorenmanschette gerissen, kann insbesondere die Abduktion (seitliche Hebung des Armes), darüber hinaus meist die Elevation (Hebung des Armes nach vorne) nicht mehr – oder nicht mehr schmerzfrei – durchgeführt werden.


* Das ist ja auch so ein Ding, dass Steiner in den Kernpunkten als gerechte Entlohnung Stückgeld fordert... Wie will er das denn mit seiner Trennung von Arbeit und Einkommen vereibaren?
Für degenerative Rupturen charakteristisch ist vor allem die Schmerzsymptomatik verbunden mit Kraftverlust, insbesondere bei stärkerer Belastung und Überkopfarbeiten. Später können Dauerschmerzen auftreten, die überwiegend nachts oft als unerträglich empfunden werden, das Liegen auf der betroffenen Seite ist dann nicht mehr möglich.<ref name="Scharf" /> Außerdem treten bei bestimmten Bewegungen, beispielsweise der seitlichen Abspreizung des Oberarms, plötzlich einschießende stechende Schmerzen auf, die eine Fortsetzung der Bewegung unmöglich machen. Mit Abnahme der Muskelmasse und der Muskelkraft kommt es zu einer zunehmenden Einsteifung im Schultergelenk bis hin zum klinischen Bild der [[Frozen Shoulder]].


* Steiner sagt zum Kredit, dass der nur dann sozial sei, wenn er auch wieder zurückgezahlt wird... Das genau Gegenteil ist der Fall... Der Kredit ist dann am sozialsten, wenn er gerade "nicht" zurückgezahlt werden muss.... Steiner hat das Geldwesen einfach nicht verstanden...
Die klinischen Untersuchungen vermitteln allerdings nur einen groben Überblick über den vorliegenden Schaden. Die geschilderten Befunde geben jedoch Anlass zu weiterführender Diagnostik.


* Lachen Sie nicht... Lachen Sie nicht...
=== Differentialdiagnosen ===
Schulterschmerzen können Erscheinungen verschiedener anderer Erkrankungen sein: tritt eine Schmerzausstrahlung bis in die Finger mit Gefühlsstörungen im Bereich der Hand auf, dann ist die Ursache eventuell in Verschleißschäden der [[Halswirbelsäule]] zu suchen. Typische Nachtschmerzen treten auch beim [[Karpaltunnelsyndrom]] auf, hier strahlen die Schmerzen gelegentlich von der Hand bis in die Schulter der betroffenen Seite auf. Auch entzündliche Nervenerkrankungen wie die akute [[Neuritis]] des [[Plexus brachialis]] können zu bewegungsabhängigen Nacken-Schulter-Armschmerzen führen.


* Aber wie frei geschöpftes Geld in Umlauf bringen? Da sind die einen, die meinen, über die Unternehmen, und da sind die anderen, die meinen, über den Staat... Und da streitet sich die Gesamtbewegung noch... Mir persönlich wäre über den Staat lieber... Aber das ist heute noch eine krasse Minterheitenmeinung... Ist aber aktuell wieder ein riesen Thema in Europa... Praktisch würde man das "so" machen, dass man die heutigen Staatschulden einfach durch frei geschöpfte Staatskredite sauber ablösen würde, und die bräuchten dann auch nicht mehr zurückgezahlt zu werden... Das setzt allerdings grundsätzlich ein Vollgeldsystem voraus... Leider wird aber genau das von vielen Dreigleidern verworfen, frei nach dem Motto, was der Bauer nicht kennt, das frisst er nicht...
=== Röntgen ===
[[Datei:Rot cuff tear x-ray.jpg|miniatur|hochkant|Röntgen-Bild einer kompletten Ruptur der Supraspinatus-, Infraspinatus- und Subscapularis-Sehne: Der Humeruskopf ist angehoben und erreicht das Acromion.]]
Nur selten kann man im einfachen Röntgenbild die verheerende Schädigung der Rotatorenmanschette so eindeutig erkennen (siehe Bild). Das hier gezeigte [[Impingement]] spricht für eine weitgehend vollständige Degeneration der Rotatorenmanschette, die [[Bursa subacromialis]] ist vollständig zerstört. Die Gelenkkonturen des Oberarmkopfes, aber auch die Röntgenstruktur der Gelenkpfanne zeigen bereits Merkmale einer fortschreitenden [[Arthrose]].


* Das Silicon Valey hat Europa ernsthaft den Vorschalg gemacht, Geld über den Städten von Helikoptern abzuwerfen... Es gibt sogar Städte auf der Welt, wo das schon ausprobiert wurde... Nennt sich Helikopter-Geld...
=== Sonographie ===
[[Datei:Rotator cuff tear ultrasound.jpg|miniatur|Ultraschall-Bild einer kompletten Ruptur der Supraspinus-, Infraspinatus- und Subscapularis-Sehne über die gesamte Weite: Die Sehnen sind zurückgezogen und deswegen nicht sichtbar. Stattdessen wird der Raum von einem zum Teil organisierten Erguss gefüllt.]]
[[Datei:Full thickness rotator cuff tear ultrasound.jpg|miniatur|Die Abflachung der Supraspinatussehne oberhalb der unregelmäßigen Oberfläche des Oberarmknochens weist auf eine komplette Ruptur hin, allerdings hier nicht über die gesamte Weite, weswegen Sehnenfäden weiterhin sichtbar sind.]]
Die [[Sonografie|Sonographie]] gilt als Methode zur Erstuntersuchung, da es sich um eine kostengünstige und weithin verfügbare Technik handelt.<ref>B. Daenen, G. Houben, E. Bauduin, K. V. Lu, J. L. Meulemans: ''Ultrasound of the Shoulder.'' In: ''JBR–BTR.'' 2007, 90, S. 325–337. PMID 18085186, S. 325.</ref>
Eine [[Metaanalyse]] ergab für die Detektion (Nachweis) partieller Risse eine [[Sensitivität]] (Trefferquote) von 67 % und eine [[Spezifität]] von 94 %; für komplette Risse bestand eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von ebenfalls 94 %.<ref>J. O. de Jesus, L. Parker, A. J. Frangos, L. N. Nazarian: ''Accuracy of MRI, MR Arthrography, and Ultrasound in the Diagnosis of Rotator Cuff Tears: A Meta-Analysis.'' In: ''AJR.'' 2009; 192, S. 1701–1707 PMID 19457838, S. 1705.</ref>


* Lochen sie nicht... Lochen sie nicht...
Ultraschall kann sowohl den Riss direkt als echoarme Region oder Fehlen von Sehnenfasern darstellen als auch indirekte Zeichen abbilden, die auf einen Sehnenriss hinweisen: Zu Letzteren gehören eine Abflachung der Sehne, unregelmäßige Oberfläche der Knochenvorsprünge (''Tuberculi'') am [[Oberarmknochen]] und eine echogene Linie entlang des [[Knorpel]]s (''cartilage interface sign''). Auch ein [[Gelenkerguss|Erguss]] im [[Schultergelenk]], im [[Schleimbeutel]] ''[[Bursa subacromialis]]-subdeltoidea'' unterhalb des [[Schulterblatt#Acromion|Grätenecks am Schulterblatt]] und des [[Musculus deltoideus|Deltamuskels]] sowie in der Sehnenscheide des [[Musculus biceps brachii|Bizeps]] legen den Verdacht einer Rotatorenmanschettenruptur nahe.<ref>B. Daenen, G. Houben, E. Bauduin, K. V. Lu, J. L. Meulemans: ''Ultrasound of the Shoulder.'' In: ''JBR–BTR.'' 2007, 90, S. 325–337. PMID 18085186, S. 329.</ref>


* Du jagen gut...
=== Magnetresonanzarthrographie ===
Die [[Magnetresonanztomographie]], gegebenenfalls mit intraartikulärer (direkt in das Gelenk verabreichter) [[Kontrastmittel]]gabe („MR-[[Arthrographie]]“), zeigt sehr genau zerstörte Strukturen auf und gehört mittlerweile zu den Standarduntersuchungen bei Schultergelenksläsionen.<ref>{{Literatur | Autor= E. A. Zimmer, A. Köhler| Titel= Grenzen des Normalen und Anfänge des Pathologischen in der Radiologie des kindlichen und erwachsenen Skeletts| Auflage= 14. vollk. überarbeitete, neu strukt. und erweiterte | Verlag= Georg Thieme| Ort= Stuttgart| Jahr= 2000| Kapitel= Kap. ''Schulter-Impingement und Rotatorenmanschettenruptur''| Seiten= 294 ff.| ISBN= 3-13-362214-5}}</ref>


* Was für ein Feck...
=== Klassifikation und Einteilung ===
Zur Erleichterung der Planung eines möglichen operativen Vorgehens, aber auch für wissenschaftliche Untersuchungen wurden verschiedene [[Klassifikation]]ssysteme vorgeschlagen. Unter anderen gebräuchlich ist zur Einteilung der vollständigen Rupturen die bereits 1920 veröffentlichte Klassifikation nach [[James E. Bateman|Bateman]],<ref>{{Literatur | Autor= J. Bateman| Herausgeber= W. B. Saunders| Titel= The Shoulder and Neck |Sammelwerk= The Shoulder and Neck| Ort= Philadelphia| Jahr= 1972| Seiten= 213–235}}</ref> die die Ruptur nach der Defektbreite in Zentimetern in vier verschiedene Grade einordnet. Nach [[Harvard Ellman|Ellman]]<ref>{{Literatur | Autor= H. Ellman| Herausgeber= L. A. Febiger| Titel= Arthroscopic Shoulder Surgey and Related Procedures| Ort= Philadelphia | Jahr= 1993| Seiten= 8–99}}</ref> werden unvollständige Rupturen (''„Partialrupturen“'') nach der relativen Größe des Risses bezogen auf den gesamten Sehnendurchmesser klassifiziert.<ref name="Scharf" /> Eine systematische, vergleichende Übersicht über die verschiedenen Klassifikationssysteme wurde von C. H. Krieter 2008 im Rahmen einer Dissertation veröffentlicht.<ref>{{Literatur | Autor= C. H. Krieter | Titel= Die arthroskopische Klassifikation der artikularseitigen Rotatorenmanschettenpartialrupturen | TitelErg = Inauguraldissertation zur Erlangung des medizinischen Doktorgrades der Ludwig-Maximilians-Universität München | Ort = München | Jahr = 2008 | Online = [http://edoc.ub.uni-muenchen.de/8558/1/Krieter_Christina.pdf hier online] (PDF; 4,1&nbsp;MB) | Zugriff= 2013-03-31}}</ref>
 
== Behandlung ==
Grundsätzlich stehen zur Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur mehrere Optionen zur Verfügung:<br />
Die seltene rein traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette wird üblicherweise so bald wie möglich operativ durch primäre Sehnennaht behandelt. Aber auch ältere traumatische oder degenerative Rupturen können mithilfe moderner Operationstechniken therapiert werden. Ausschlaggebend für die [[Indikation]]sstellung zu einem operativen Eingriff sind das Lebensalter, das Funktionsdefizit und der subjektive Leidensdruck des betroffenen Patienten.<ref>{{Literatur | Autor= M. Loew | Herausgeber= V. Ewerbeck u.&nbsp;a.| Titel= Rotatorenmanschettenruptur| Sammelwerk= Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie| Auflage= 3., vollständig überarbeitete | Verlag= Georg Thieme Verlag| Ort= Stuttgart| Jahr= 2007| Kapitel= Kapitel 6.6| Seiten= 339 ff.| ISBN= 3-13-100533-5}}</ref>
 
=== Chirurgische Behandlung ===
 
==== Arthroskopie ====
Die [[Arthroskopie]] des Schultergelenkes steht in der Regel am operativen Behandlungsbeginn der Rotatorenmanschettenruptur. Trotz der allgemein zuverlässigen Diagnosestellung mit Hilfe der oben genannten [[Bildgebendes Verfahren (Medizin)|bildgebenden Verfahren]] lassen sich arthroskopisch oft weitergehende Befunde erheben. Dies betrifft zum einen den Umfang der Läsion, zum anderen die Beurteilung der über die Rotatorenmanschettenruptur hinausgehenden oder auch unabhängig von ihr vorliegenden Gelenkschäden ([[Omarthrose]], Bankart-Läsion, Hill-Sachs-Defekt, Pulley-Läsion, Ruptur der langen Bizepssehne, subakromiales Impingement etc.). Diese Begleitschäden können teilweise durch arthroskopisches Vorgehen effektiver behandelt werden als mittels offener Operation. In Frage kommen hier die arthroskopische Stabilisierung einer Bankart-Läsion, das Abtragen des Stumpfes einer Ruptur der langen Bizepssehne, die Glättung von Knorpelaufbrüchen und die Dekompression der [[Bursa subacromialis]].
 
Die arthroskopische Befunderhebung dient zudem der Indikationsabsicherung für eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. Beispielsweise lässt eine hochgradige Arthrose des Schultergelenks mit weitgehendem Verlust der Knorpelsubstanz an Gelenkkopf und -pfanne eine aufwändige Wiederherstellung der Rotatorenmanschette als sinnlos erscheinen. In solchen Fällen ist eine Funktionsverbesserung durch eine chirurgische [[Intervention (Medizin)|Intervention]] nicht zu erwarten.
 
Der Defekt der Rotatorenmanschette wird durch die Arthroskopie unmittelbar sichtbar. Fortschritte in der arthroskopischen Operationstechnik machen die arthroskopische beziehungsweise arthroskopisch assistierte Rekonstruktion auch älterer und/oder ausgedehnter Rupturen möglich. Hierzu wurden verschiedene Verfahren und Instrumentarien entwickelt. So können sogenannte „Nahtanker“ aus Metall oder resorbierbarem Kunststoffmaterial in den Ansatzbereich der Sehnen am Oberarmkopf eingebracht werden, an denen die Muskel-/Sehnenstümpfe unter arthroskopischer Sicht fixiert werden können. Der Operationserfolg ist hier wie auch bei den offen-chirurgischen transossären Nahtverfahren (siehe unten) in erster Linie davon abhängig, wie weit die Stümpfe bereits retrahiert und fettig-degenerativ verändert sind. Außerdem ist die persönliche Erfahrung und technische Fertigkeit des Operateurs und nicht zuletzt die apparative Ausstattung ausschlaggebend für die erfolgreiche arthroskopische Rekonstruktion.<ref name="Scharf" />
 
==== Direkte Naht ====
[[Datei:Supraspinatussehnenruptur.jpg|mini|Frische Ruptur der Supraspinatussehne und ihre chirurgische Versorgung durch direkte Naht]]
 
Der Riss der Rotatorenmanschette liegt meist im Übergangsbereich zwischen Muskel und Sehne. Die naturgegebene [[Tonus|Grundspannung]] der Muskeln und ihrer Sehnen führt dazu, dass direkte Nähte im Muskelbereich auch bei effektiver Ruhigstellung des Gelenkes ausreißen können. Bei älteren Rupturen ist der betroffene Muskel meist „geschrumpft“, also verkürzt, wodurch eine direkte Naht immer unter deutlicher Spannung steht. Dies führt regelmäßig zu einer „[[Insuffizienz]]“ (Schwächung) solcher Nähte; sie schneiden sich durch das Gewebe und werden wirkungslos, bevor eine solide Narbenbildung im Rissbereich die Rotatorenmanschette stabilisieren kann. Daher bietet sich die Durchführung einer einfachen, direkten Sehnen-/Muskelnaht nur für frische, in der Regel traumatische Rupturen an: hier kann der Riss spannungsarm adaptiert und – solange er noch nicht [[Retraktion (Medizin)|retrahiert]] und degeneriert ist – recht rasch durch tragfähiges Narbengewebe überbrückt werden.
 
==== Offen-chirurgische Rekonstruktion ====
Zur Rekonstruktion älterer Rupturen kommen, sofern eine arthroskopische Versorgung aus oben genannten Gründen nicht möglich oder sinnvoll erscheint, Verfahren zur Anwendung, die die betroffenen Sehnen-/Muskelstümpfe mittels offen-chirurgischer Operationstechnik im Knochen des Oberarmkopfes, genauer im Bereich des Tuberculum majus, fixieren. Diese Technik wird als ''„transossäre“'' („durch den Knochen führende“ – {{laS|''trans''}} ‚hinüber, hindurch‘, {{lang|la|''os''}} ‚der Knochen‘) Nahttechnik bezeichnet.<ref>Transossäre Nahttechniken kommen auch bei anderen, knochennahen Abrissen von Sehnen, beispielsweise dem Riss der Bizepssehne im Ellbogenbereich oder der [[Quadrizeps-Sehnenruptur]] regelmäßig zur Anwendung.</ref> Hierzu werden in den Oberarmkopf mehrere – meist zwei bis drei – spezielle Metallschrauben eingebracht, an denen die Sehnenstümpfe über weitere kleine Knochenbohrungen mittels kräftiger Nähte verankert werden. Der Kontakt der Sehnenstümpfe mit dem hierfür zusätzlich „aufgerauten“ Knochen führt zur Bildung einer wesentlich tragfähigeren Narbe, als sie bei der direkten Naht erzielt werden kann.
 
Dieses Verfahren wird eingesetzt, wenn bei länger bestehenden Rissen die Muskeln bereits geschrumpft sind und die Stümpfe aus wenig tragfähigem, nicht mehr regenerationsfähigem Narbengewebe bestehen, oder bei Rupturen von Muskeln und Sehnen, die schon vor der Verletzung „verschlissen“ waren.
 
Bei sehr ausgedehnten, kombinierten Defekten der Supra- und Infraspinatussehne bei jüngeren, körperlich aktiven Patienten kommen darüber hinaus aufwändige plastisch-chirurgische Rekonstruktionsverfahren im Sinne einer ''„Muskel-Transfer-Operation“'' (Verlagerung des [[Musculus latissimus dorsi]]) zum Einsatz. Bei einer irreparablen Ruptur des Musculus subscapularis mit immer wieder auftretender Ausrenkung der Schulter nach vorne kann durch einen Transfer der [[Musculus pectoralis major|Pectoralissehne]] eine Verbesserung erzielt werden.<ref name="Scharf" />
 
==== Nachbehandlung ====
Ziel der Nachbehandlung ist die Wiederherstellung der Kontinuität verletzter Sehnen und Muskeln. Da mit der Ausbildung tragfähigen und belastbaren Narbengewebes frühestens sechs Wochen nach der Operation gerechnet werden kann, erfolgt für diese Zeit grundsätzlich eine Ruhigstellung in einem geeigneten [[Abduktion (Physiologie)|Abduktionsverband]]. Dieser besteht aus einem weichen Keil mit einem Winkel von etwa 45°, der unter der Achsel der betroffenen Schulter getragen und mit Klettverschlüssen in seiner Position gehalten wird. Passive Bewegungs- und Pendelübungen können und sollen bereits während dieser Ruhigstellungsperiode beginnen. Diese sind zur Verhütung einer Einsteifung der Schulter sogar unerlässlich.<ref name="Scharf" /> Frühestens nach sechs Wochen beginnt der Patient mit aktiven Bewegungsübungen, zunächst im Sinne von Pendelübungen des herunterhängenden Armes, später zunehmend Übungen der Abduktion, Elevation und Rotation. Die krankengymnastische und physiotherapeutische Behandlung ist aufwändig und muss über Monate, in manchen Fällen Jahre hinweg fortgesetzt werden, um die körperliche Leistungsfähigkeit wieder herzustellen oder zu erhalten.
 
=== Konservative Behandlung ===
Zur medikamentösen Behandlung von Rupturen kommen [[Nichtsteroidales Antirheumatikum|nichtsteroidale Antirheumatika]] und [[Cortison]][[Injektion (Medizin)|injektionen]] in Frage.<ref>R. G. Marx u. a.: ''Indications for Surgery in Clinical Outcome Studies of Rotator Cuff Surgery.'' In: ''Clin Orthop Relat Res.'' v.467(2); Feb 2009 {{PMC|2628527}}.</ref> In einigen Fällen ist es möglich, Rupturen mit [[Thrombozytenreiches Plasma|thrombozytenreichem Plasma]] zu behandeln.<ref>P. Maniscalco: [http://www.actabiomedica.it/data/2008/3_2008/maniscalco.pdf ''The “Cascade” membrane: a new PRP device for tendon ruptures. Description and case report on rotator cuff tendon.''] In: ''ACTA BIOMED.'' 2008; 79, S. 223–226.</ref>
 
Die physikalische Therapie wird ebenfalls angewendet: Frische, traumatische Rupturen werden für die ersten sechs Wochen im Abduktionsverband ruhiggestellt, die [[Krankengymnastik|krankengymnastische]] Übungsbehandlung beschränkt sich auf passive Bewegungs- und belastungsfreie Pendelübungen. Alte, degenerative Läsionen werden von vornherein einer individuell angepassten aktiven und passiven Übungsbehandlung unterzogen, falls nötig unter [[Regionalanästhesie|regionaler Schmerzausschaltung]].
 
== Prognose ==
Operative Wiederherstellungen degenerativ geschädigter Rotatorenmanschetten werden von einer erheblichen Anzahl an Komplikationsmöglichkeiten begleitet. Da die Rotatorenmanschettenruptur lediglich eine unter mehreren Manifestationen degenerativer Schultererkrankungen ist, kann selbst eine technisch einwandfreie Rekonstruktion zu einem klinisch unbefriedigenden Ergebnis führen.
 
Die Frühkomplikationen während oder kurz nach der Operation entsprechen denen offener Gelenkchirurgie aller anderen Bereiche. Neben Blutergüssen (etwa 10 %) kommen eher selten Wundinfektionen (1,7 %) und Gelenkinfektionen (ca. 1 %) vor. Eine Besonderheit ist der Abriss des [[Musculus deltoideus|M. deltoideus]], dessen Auftreten mit 8 % angegeben wird.
 
In der Spätphase überwiegen die Fortdauer von Schmerzen (17 %) und die Muskelkraftminderung (25 %). Klinisch bedeutsame Re-Rupturen kommen in 8 %, sonographisch nachweisbare Restdefekte ohne klinische Bedeutung in 28 % der Fälle vor. [[Heterotope Ossifikation]]en (Verknöcherung von Muskeln und Weichteilen) treten mit 26 % recht häufig auf, ihre klinische Bedeutung kann jedoch aus dieser Zahl nicht abgeleitet werden. Quantitativ unwesentlich sind [[Arthrofibrose]]n (3 %) und [[Komplexes regionales Schmerzsyndrom|CRPS]] (weniger als 1 %). Arthrosen kommen in etwa 6 % der Fälle vor, wobei hier nicht angegeben ist, ob diese bereits vor dem Auftreten der Rotatorenmanschettenruptur bestanden haben.<ref>{{Literatur | Autor= C. J. Wirth| Herausgeber= Carl Joachim Wirth u.&nbsp;a.| Titel= Komplikationen der offenen Gelenkeingriffe| TitelErg= Offene Eingriffe am Schultergelenk| Sammelwerk= Komplikationen in Orthopädie und Unfallchirurgie vermeiden – erkennen – behandeln| Auflage= 1.| Verlag= Georg Thieme| Ort= Stuttgart| Jahr= 2009|Seiten= 332 ff. | ISBN= 978-3-13-148751-3}}</ref>
 
== Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung ==
Die versicherungsrechtliche Anerkennung einer Rotatorenmanschettenruptur als [[Berufskrankheit]] oder Einordnung als [[Arbeitsunfall]] gestaltet sich aufgrund der oft schwierigen Begutachtung von kombinierten traumatischen und degenerativen Geschehen nicht selten als äußerst problematisch.<ref>G. G. Mollowitz (Hrsg.); G. Mehrtens, M. Reichenbach, D. Höffler: ''Der Unfallmann: Begutachtungen der Folgen von Arbeitsunfällen, privaten Unfällen und Berufskrankheiten.'' 12. Auflage. Springer Verlag, 1998, ISBN 3-540-63538-6, S. 183 ff.</ref> Die Krankheit ist als solche nicht explizit in der [[Berufskrankheiten-Verordnung|Berufskrankheitenverordnung]] (BKV) aufgelistet, wird jedoch in juristischen Auseinandersetzungen häufig der BK-Nummer 2101 BKV („Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- und Muskelansätze“) zugeordnet.<ref>[http://www.jusmeum.de/urteil/lsg_bayern/10dfb6108d4e7060f1ec5c399f219a1d9a006c3b69e67ab900975d9f2a409d31?page=4 Urteil des Landessozialgerichts Bayern L 2 U 390/04 vom 21. Juni 2006 im Prozess um die Klärung, ob eine Rotatorenmanschettenruptur als Berufskrankheit (BK) nach der Nr.2101 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) bzw. wie eine BK anzuerkennen und zu entschädigen ist]</ref> Zwar ist gemäß §&nbsp;9 Absatz&nbsp;2 [[Sozialgesetzbuch|SGB]] VII eine Krankheit ''„wie eine Berufskrankheit anzuerkennen, wenn nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die sonstigen Voraussetzungen des Absatzes 1 erfüllt sind, aber eine entsprechende Krankheit noch nicht in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen wurde“'', jedoch liegen solche neuen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse bislang nicht vor.
 
== Siehe auch ==
* {{WikipediaDE|Rotatorenmanschttentruptur}}
 
== Weblinks ==
{{Commonscat|Rotator cuff tear|Rotatorenmanschettenruptur}}
*{{Internetquelle | url= http://www.schulterinfo.de/Info/schultererkrankungen/rotatorenmanschettenrisse_muskelriss_sehnenriss_schulter.htm| titel= Rotatorenmanschettenrisse| autor= R. Sistermann| hrsg= Orthopädie [[Klinikum Dortmund]]| zugriff=2013-03-31 | sprache= de| format= html}}
 
== Einzelnachweise ==
<references />
 
{{Gesundheitshinweis}}
 
[[Kategorie:Krankheitsbild]]
[[Kategorie:Krankheitsbild in Orthopädie und Unfallchirurgie]]
[[Kategorie:Muskeln]]
 
{{Wikipedia}}

Version vom 22. Dezember 2017, 21:03 Uhr

Klassifikation nach ICD-10
M75 Schulterläsionen
M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette
S46 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes
S46.0 Verletzung der Muskeln und der Sehnen der Rotatorenmanschette
ICD-10 online (WHO-Version 2016)

Als Rotatorenmanschettenruptur wird die Ruptur (Riss) eines oder mehrerer Muskeln oder Sehnen der Rotatorenmanschette, einer Muskelgruppe im Schulterbereich, bezeichnet. Die Läsion (Schädigung) kann traumatische (unfallbedingte) oder degenerative (verschleißbedingte) Ursachen haben. Je nach ihrer Ausdehnung führt die Rotatorenmanschettenruptur zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Funktionsstörung bis hin zum Funktionsverlust des betroffenen Schultergelenks.

Anatomie des Schultergelenks

Das Schultergelenk des Menschen ist das einzige hauptsächlich muskelstabilisierte Gelenk, da die Bänder des Schultergelenks nur von geringer Bedeutung für dessen Stabilität sind. Das obere Ende des Oberarmknochens, der Oberarmkopf, besteht aus einer nahezu exakten 3/4-Kugel. Diese Kugel wird durch insgesamt vier Muskeln in der Gelenkpfanne der Schulter gehalten, die durch den Gelenkteil des Schulterblattes und den außenliegenden Teil des Schlüsselbeins gebildet wird, und gleichzeitig in seiner Beweglichkeit geführt. Diese vier Muskeln und deren Sehnen werden Rotatorenmanschette genannt; es handelt sich um den Musculus supraspinatus, Musculus subscapularis, Musculus infraspinatus und Musculus teres minor. Wichtig für die Stabilisierung des Schultergelenkes ist daneben noch die Pfannenlippe (Labrum glenoidale) der Gelenkpfanne.

Als funktionelles Kugelgelenk verfügt das Schultergelenk über alle drei Bewegungsmöglichkeiten (Freiheitsgrade). Diese sind die Elevation/Retroversion (Hebung/Rückwärtsbewegung), Abduktion/Adduktion (Abspreizen/Anwinkeln) und die Rotation (Drehung). Eine direkte knöcherne Verbindung zum Rumpfskelett besteht nicht: Bindeglieder zum Rumpf bilden das Schulterblatt und das Schlüsselbein, bis auf das Sternoklavikulargelenk bestehen die Verbindungen dieser Knochen zum Rumpfskelett nur aus Muskeln und bindegewebigen Bandstrukturen.

Krankheitsmechanismus

Bei der Ätiologie der Rotatorenmanschettenruptur werden „extrinsische“ (von außen einwirkende) und intrinsische (aus strukturellen Veränderungen resultierende) Faktoren ihrer Entstehung unterschieden. Während die akuten Rupturen im jüngeren Lebensalter (unter 40 Jahre) in aller Regel auf Unfallverletzungen, also rein extrinsischen Faktoren beruhen, sind die Rupturen mit fortschreitendem Lebensalter zunehmend auf ein „multifaktorielles“ Geschehen zurückzuführen: an der Entstehung sind sowohl degenerative als auch traumatische Prozesse beteiligt.

Akute Ruptur

Bei einem Sturz auf den nach hinten gestreckten Arm oder Einwirkung hebelnder Gewalt auf den fixierten Oberarm kann es zur Schulterluxation (Ausrenkung des Oberarmkopfes aus dem Schultergelenk) kommen. Diese Ausrenkung geht nicht zwangsläufig mit einer Zerstörung oder einem Riss der stabilisierenden Strukturen einher. Insbesondere die zur Rotatorenmanschette gehörenden Muskeln können aufgrund ihrer Elastizität die Überdehnung oft ohne Schaden überstehen. Eine sachgerecht durchgeführte Einrenkung des Schultergelenkes kann so eine ungestörte Heilung ermöglichen. Allerdings führt die Ausrenkung der Schulter oft zu weiteren Verletzungen: Im Zuge der Luxation können die vordere untere Gelenkkapsel und deren Bänder eingerissen sein, die Pfannenlippe im unteren Bereich abreißen (Bankart-Läsion), selten auch der Pfannenrand dort abbrechen (knöcherne Bankart-Läsion) und/oder eine Druckschädigung des Gelenkkopfes (Hill-Sachs-Läsion) auftreten. Bei entsprechender Schwere des Traumas können ebenso Muskeln der Rotatorenmanschette bzw. deren Sehnen ein- oder abreißen. Je nach betroffenem Muskel sind dann bestimmte Bewegungen im Schultergelenk nicht oder nur eingeschränkt ausführbar. Eine komplette Rotatorenmanschettenruptur ist bei jüngeren Patienten in etwa einem Viertel der Fälle Folge einer traumatischen Erstluxation.[1]

Auch SLAP-Läsionen, also Verletzungen der Pfannenlippe am oberen Rand der Gelenkpfanne, treten häufig in Kombination mit einer Rotatorenmanschettenruptur auf und können zu einer Instabilität des Schultergelenkes führen. Eine solche SLAP-Läsion kann durch einen plötzlichen und unerwarteten Zug oder Druck auf die bereits vorgespannte lange Bizepssehne (Anheben schwerer Gegenstände, starker Wind beim Windsurfen, entsprechender Sturz auf den Arm) hervorgerufen werden.

Im Vergleich zu den weitaus häufigeren Rotatorenmanschettenrupturen, die aufgrund chronischer Schäden des Schultergelenkes entstehen, haben die akut-traumatischen Rupturen von der Anzahl her jedoch nur eine untergeordnete Bedeutung.

Als traumatische Rotatorenmanschettenrupturen werden nur solche Rupturen bezeichnet, denen ein adäquater Unfallmechanismus zugrunde liegt. Ein solcher liegt vor bei:

Degenerative Ruptur

Mit steigendem Lebensalter ist ein zunehmender Zusammenhang von Erstluxationen mit dem Auftreten einer Rotatorenmanschettenruptur erkennbar. In unterschiedlichen Studien wird die Häufigkeit einer Kombination von Rotatorenmanschettenruptur und Erstluxation mit 70 bis zu über 80 % angegeben. Alle Autoren sehen eine Zunahme dieser Korrelation mit steigendem Lebensalter. Es ist jedoch nur selten nachweisbar, ob die Rotatorenmanschettenruptur eine Komplikation der Luxation darstellt oder vielmehr die Instabilität der Schulter durch eine bereits vorliegende Rotatorenmanschettenruptur Ursache der Luxation ist.[1] Nach Verletzungen des Schultergelenkes oder gegebenenfalls nur aufgrund fortschreitenden Alters kann es zu Verlusten der Knorpelsubstanz und zu Festigkeitsverlusten von Sehnenansätzen der Rotatoren kommen. Oft zeigt sich dies durch Verkalkungen der Subscapularis-Sehne, die im Röntgenbild durch kalkdichte Verschattungen erkennbar sind. Der M. supraspinatus, der am häufigsten – auch isoliert – an der Rotatorenmanschettenruptur beteiligt ist, kann dabei regelrecht „zerrieben“ werden. In einem solchen Fall findet man im Röntgenbild eine verringerte Distanz zwischen dem Schultereckgelenk und dem Oberarmknochenkopf als Hinweis auf ein Impingement-Syndrom. Auch andere Muskeln und vor allem Sehnen können in diesen degenerativen Prozess einbezogen sein. Insbesondere kann dies die lange Bizepssehne betreffen, die in den Gelenkspalt eingeklemmt und „aufgerieben“ wird (Pulley-Läsion).

Sind die Strukturen der Rotatorenmanschette durch diese Alterungs- und Verschleißprozesse geschädigt, können auch „inadäquate“ Traumata (also Verletzungen, deren Intensität beim gesunden, jungen Menschen keinen wesentlichen Schaden verursachen könnte) zu einer Ruptur der Rotatorenmanschette führen. Im Extremfall kommt es dann zu breiten Rissen des M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. subscapularis. Der M. teres minor ist nur selten an der Ruptur beteiligt.

Inadäquate Traumata sind

  • Stauchung nach kraniodorsal oder medial
  • direktes Anpralltrauma
  • aktive Kraftanstrengungen[2]

Häufigkeit

Zur Häufigkeit von Rotatorenmanschettenrupturen in der Bevölkerung („Prävalenz“) existieren eine große Zahl von Studien mit teilweise erheblich abweichenden Ergebnissen. Auf der Basis von Autopsien erstellte Statistiken nennen Zahlen von 5 bis 39 Prozent. Genau so unterschiedlich sind die Angaben zur Häufigkeit der Rotatorenmanschettenruptur in Bezug auf das Lebensalter, wobei in den meisten Studien ein Zunahme der Erkrankung mit steigendem Lebensalter festgestellt wird; es gibt jedoch keine gesicherte Korrelation zwischen diesen Befunden und der klinischen Symptomatik. Allerdings wird die bis vor wenigen Jahrzehnten weit verbreitete Ansicht, dass es sich bei der Rotatorenmanschettenruptur um eine schicksalhafte Alterserkrankung handelt, deren operative Behandlung nicht erforderlich sei, von zahlreichen Arbeiten widerlegt.[3]

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Akute Unfallverletzungen, ob mit einer Luxation einhergehend oder nicht, haben in der Regel neben Schmerzen unterschiedlicher Intensität Weichteilschwellungen und Einschränkungen der Beweglichkeit zur Folge: auch passiv lässt sich das Bewegungsspektrum der Schulter nicht mehr schmerzfrei abrufen (Painful arc). Ist die Rotatorenmanschette gerissen, kann insbesondere die Abduktion (seitliche Hebung des Armes), darüber hinaus meist die Elevation (Hebung des Armes nach vorne) nicht mehr – oder nicht mehr schmerzfrei – durchgeführt werden.

Für degenerative Rupturen charakteristisch ist vor allem die Schmerzsymptomatik verbunden mit Kraftverlust, insbesondere bei stärkerer Belastung und Überkopfarbeiten. Später können Dauerschmerzen auftreten, die überwiegend nachts oft als unerträglich empfunden werden, das Liegen auf der betroffenen Seite ist dann nicht mehr möglich.[3] Außerdem treten bei bestimmten Bewegungen, beispielsweise der seitlichen Abspreizung des Oberarms, plötzlich einschießende stechende Schmerzen auf, die eine Fortsetzung der Bewegung unmöglich machen. Mit Abnahme der Muskelmasse und der Muskelkraft kommt es zu einer zunehmenden Einsteifung im Schultergelenk bis hin zum klinischen Bild der Frozen Shoulder.

Die klinischen Untersuchungen vermitteln allerdings nur einen groben Überblick über den vorliegenden Schaden. Die geschilderten Befunde geben jedoch Anlass zu weiterführender Diagnostik.

Differentialdiagnosen

Schulterschmerzen können Erscheinungen verschiedener anderer Erkrankungen sein: tritt eine Schmerzausstrahlung bis in die Finger mit Gefühlsstörungen im Bereich der Hand auf, dann ist die Ursache eventuell in Verschleißschäden der Halswirbelsäule zu suchen. Typische Nachtschmerzen treten auch beim Karpaltunnelsyndrom auf, hier strahlen die Schmerzen gelegentlich von der Hand bis in die Schulter der betroffenen Seite auf. Auch entzündliche Nervenerkrankungen wie die akute Neuritis des Plexus brachialis können zu bewegungsabhängigen Nacken-Schulter-Armschmerzen führen.

Röntgen

Röntgen-Bild einer kompletten Ruptur der Supraspinatus-, Infraspinatus- und Subscapularis-Sehne: Der Humeruskopf ist angehoben und erreicht das Acromion.

Nur selten kann man im einfachen Röntgenbild die verheerende Schädigung der Rotatorenmanschette so eindeutig erkennen (siehe Bild). Das hier gezeigte Impingement spricht für eine weitgehend vollständige Degeneration der Rotatorenmanschette, die Bursa subacromialis ist vollständig zerstört. Die Gelenkkonturen des Oberarmkopfes, aber auch die Röntgenstruktur der Gelenkpfanne zeigen bereits Merkmale einer fortschreitenden Arthrose.

Sonographie

Ultraschall-Bild einer kompletten Ruptur der Supraspinus-, Infraspinatus- und Subscapularis-Sehne über die gesamte Weite: Die Sehnen sind zurückgezogen und deswegen nicht sichtbar. Stattdessen wird der Raum von einem zum Teil organisierten Erguss gefüllt.
Die Abflachung der Supraspinatussehne oberhalb der unregelmäßigen Oberfläche des Oberarmknochens weist auf eine komplette Ruptur hin, allerdings hier nicht über die gesamte Weite, weswegen Sehnenfäden weiterhin sichtbar sind.

Die Sonographie gilt als Methode zur Erstuntersuchung, da es sich um eine kostengünstige und weithin verfügbare Technik handelt.[4] Eine Metaanalyse ergab für die Detektion (Nachweis) partieller Risse eine Sensitivität (Trefferquote) von 67 % und eine Spezifität von 94 %; für komplette Risse bestand eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von ebenfalls 94 %.[5]

Ultraschall kann sowohl den Riss direkt als echoarme Region oder Fehlen von Sehnenfasern darstellen als auch indirekte Zeichen abbilden, die auf einen Sehnenriss hinweisen: Zu Letzteren gehören eine Abflachung der Sehne, unregelmäßige Oberfläche der Knochenvorsprünge (Tuberculi) am Oberarmknochen und eine echogene Linie entlang des Knorpels (cartilage interface sign). Auch ein Erguss im Schultergelenk, im Schleimbeutel Bursa subacromialis-subdeltoidea unterhalb des Grätenecks am Schulterblatt und des Deltamuskels sowie in der Sehnenscheide des Bizeps legen den Verdacht einer Rotatorenmanschettenruptur nahe.[6]

Magnetresonanzarthrographie

Die Magnetresonanztomographie, gegebenenfalls mit intraartikulärer (direkt in das Gelenk verabreichter) Kontrastmittelgabe („MR-Arthrographie“), zeigt sehr genau zerstörte Strukturen auf und gehört mittlerweile zu den Standarduntersuchungen bei Schultergelenksläsionen.[7]

Klassifikation und Einteilung

Zur Erleichterung der Planung eines möglichen operativen Vorgehens, aber auch für wissenschaftliche Untersuchungen wurden verschiedene Klassifikationssysteme vorgeschlagen. Unter anderen gebräuchlich ist zur Einteilung der vollständigen Rupturen die bereits 1920 veröffentlichte Klassifikation nach Bateman,[8] die die Ruptur nach der Defektbreite in Zentimetern in vier verschiedene Grade einordnet. Nach Ellman[9] werden unvollständige Rupturen („Partialrupturen“) nach der relativen Größe des Risses bezogen auf den gesamten Sehnendurchmesser klassifiziert.[3] Eine systematische, vergleichende Übersicht über die verschiedenen Klassifikationssysteme wurde von C. H. Krieter 2008 im Rahmen einer Dissertation veröffentlicht.[10]

Behandlung

Grundsätzlich stehen zur Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur mehrere Optionen zur Verfügung:
Die seltene rein traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette wird üblicherweise so bald wie möglich operativ durch primäre Sehnennaht behandelt. Aber auch ältere traumatische oder degenerative Rupturen können mithilfe moderner Operationstechniken therapiert werden. Ausschlaggebend für die Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff sind das Lebensalter, das Funktionsdefizit und der subjektive Leidensdruck des betroffenen Patienten.[11]

Chirurgische Behandlung

Arthroskopie

Die Arthroskopie des Schultergelenkes steht in der Regel am operativen Behandlungsbeginn der Rotatorenmanschettenruptur. Trotz der allgemein zuverlässigen Diagnosestellung mit Hilfe der oben genannten bildgebenden Verfahren lassen sich arthroskopisch oft weitergehende Befunde erheben. Dies betrifft zum einen den Umfang der Läsion, zum anderen die Beurteilung der über die Rotatorenmanschettenruptur hinausgehenden oder auch unabhängig von ihr vorliegenden Gelenkschäden (Omarthrose, Bankart-Läsion, Hill-Sachs-Defekt, Pulley-Läsion, Ruptur der langen Bizepssehne, subakromiales Impingement etc.). Diese Begleitschäden können teilweise durch arthroskopisches Vorgehen effektiver behandelt werden als mittels offener Operation. In Frage kommen hier die arthroskopische Stabilisierung einer Bankart-Läsion, das Abtragen des Stumpfes einer Ruptur der langen Bizepssehne, die Glättung von Knorpelaufbrüchen und die Dekompression der Bursa subacromialis.

Die arthroskopische Befunderhebung dient zudem der Indikationsabsicherung für eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. Beispielsweise lässt eine hochgradige Arthrose des Schultergelenks mit weitgehendem Verlust der Knorpelsubstanz an Gelenkkopf und -pfanne eine aufwändige Wiederherstellung der Rotatorenmanschette als sinnlos erscheinen. In solchen Fällen ist eine Funktionsverbesserung durch eine chirurgische Intervention nicht zu erwarten.

Der Defekt der Rotatorenmanschette wird durch die Arthroskopie unmittelbar sichtbar. Fortschritte in der arthroskopischen Operationstechnik machen die arthroskopische beziehungsweise arthroskopisch assistierte Rekonstruktion auch älterer und/oder ausgedehnter Rupturen möglich. Hierzu wurden verschiedene Verfahren und Instrumentarien entwickelt. So können sogenannte „Nahtanker“ aus Metall oder resorbierbarem Kunststoffmaterial in den Ansatzbereich der Sehnen am Oberarmkopf eingebracht werden, an denen die Muskel-/Sehnenstümpfe unter arthroskopischer Sicht fixiert werden können. Der Operationserfolg ist hier wie auch bei den offen-chirurgischen transossären Nahtverfahren (siehe unten) in erster Linie davon abhängig, wie weit die Stümpfe bereits retrahiert und fettig-degenerativ verändert sind. Außerdem ist die persönliche Erfahrung und technische Fertigkeit des Operateurs und nicht zuletzt die apparative Ausstattung ausschlaggebend für die erfolgreiche arthroskopische Rekonstruktion.[3]

Direkte Naht

Frische Ruptur der Supraspinatussehne und ihre chirurgische Versorgung durch direkte Naht

Der Riss der Rotatorenmanschette liegt meist im Übergangsbereich zwischen Muskel und Sehne. Die naturgegebene Grundspannung der Muskeln und ihrer Sehnen führt dazu, dass direkte Nähte im Muskelbereich auch bei effektiver Ruhigstellung des Gelenkes ausreißen können. Bei älteren Rupturen ist der betroffene Muskel meist „geschrumpft“, also verkürzt, wodurch eine direkte Naht immer unter deutlicher Spannung steht. Dies führt regelmäßig zu einer „Insuffizienz“ (Schwächung) solcher Nähte; sie schneiden sich durch das Gewebe und werden wirkungslos, bevor eine solide Narbenbildung im Rissbereich die Rotatorenmanschette stabilisieren kann. Daher bietet sich die Durchführung einer einfachen, direkten Sehnen-/Muskelnaht nur für frische, in der Regel traumatische Rupturen an: hier kann der Riss spannungsarm adaptiert und – solange er noch nicht retrahiert und degeneriert ist – recht rasch durch tragfähiges Narbengewebe überbrückt werden.

Offen-chirurgische Rekonstruktion

Zur Rekonstruktion älterer Rupturen kommen, sofern eine arthroskopische Versorgung aus oben genannten Gründen nicht möglich oder sinnvoll erscheint, Verfahren zur Anwendung, die die betroffenen Sehnen-/Muskelstümpfe mittels offen-chirurgischer Operationstechnik im Knochen des Oberarmkopfes, genauer im Bereich des Tuberculum majus, fixieren. Diese Technik wird als „transossäre“ („durch den Knochen führende“ – lat. trans ‚hinüber, hindurch‘, os ‚der Knochen‘) Nahttechnik bezeichnet.[12] Hierzu werden in den Oberarmkopf mehrere – meist zwei bis drei – spezielle Metallschrauben eingebracht, an denen die Sehnenstümpfe über weitere kleine Knochenbohrungen mittels kräftiger Nähte verankert werden. Der Kontakt der Sehnenstümpfe mit dem hierfür zusätzlich „aufgerauten“ Knochen führt zur Bildung einer wesentlich tragfähigeren Narbe, als sie bei der direkten Naht erzielt werden kann.

Dieses Verfahren wird eingesetzt, wenn bei länger bestehenden Rissen die Muskeln bereits geschrumpft sind und die Stümpfe aus wenig tragfähigem, nicht mehr regenerationsfähigem Narbengewebe bestehen, oder bei Rupturen von Muskeln und Sehnen, die schon vor der Verletzung „verschlissen“ waren.

Bei sehr ausgedehnten, kombinierten Defekten der Supra- und Infraspinatussehne bei jüngeren, körperlich aktiven Patienten kommen darüber hinaus aufwändige plastisch-chirurgische Rekonstruktionsverfahren im Sinne einer „Muskel-Transfer-Operation“ (Verlagerung des Musculus latissimus dorsi) zum Einsatz. Bei einer irreparablen Ruptur des Musculus subscapularis mit immer wieder auftretender Ausrenkung der Schulter nach vorne kann durch einen Transfer der Pectoralissehne eine Verbesserung erzielt werden.[3]

Nachbehandlung

Ziel der Nachbehandlung ist die Wiederherstellung der Kontinuität verletzter Sehnen und Muskeln. Da mit der Ausbildung tragfähigen und belastbaren Narbengewebes frühestens sechs Wochen nach der Operation gerechnet werden kann, erfolgt für diese Zeit grundsätzlich eine Ruhigstellung in einem geeigneten Abduktionsverband. Dieser besteht aus einem weichen Keil mit einem Winkel von etwa 45°, der unter der Achsel der betroffenen Schulter getragen und mit Klettverschlüssen in seiner Position gehalten wird. Passive Bewegungs- und Pendelübungen können und sollen bereits während dieser Ruhigstellungsperiode beginnen. Diese sind zur Verhütung einer Einsteifung der Schulter sogar unerlässlich.[3] Frühestens nach sechs Wochen beginnt der Patient mit aktiven Bewegungsübungen, zunächst im Sinne von Pendelübungen des herunterhängenden Armes, später zunehmend Übungen der Abduktion, Elevation und Rotation. Die krankengymnastische und physiotherapeutische Behandlung ist aufwändig und muss über Monate, in manchen Fällen Jahre hinweg fortgesetzt werden, um die körperliche Leistungsfähigkeit wieder herzustellen oder zu erhalten.

Konservative Behandlung

Zur medikamentösen Behandlung von Rupturen kommen nichtsteroidale Antirheumatika und Cortisoninjektionen in Frage.[13] In einigen Fällen ist es möglich, Rupturen mit thrombozytenreichem Plasma zu behandeln.[14]

Die physikalische Therapie wird ebenfalls angewendet: Frische, traumatische Rupturen werden für die ersten sechs Wochen im Abduktionsverband ruhiggestellt, die krankengymnastische Übungsbehandlung beschränkt sich auf passive Bewegungs- und belastungsfreie Pendelübungen. Alte, degenerative Läsionen werden von vornherein einer individuell angepassten aktiven und passiven Übungsbehandlung unterzogen, falls nötig unter regionaler Schmerzausschaltung.

Prognose

Operative Wiederherstellungen degenerativ geschädigter Rotatorenmanschetten werden von einer erheblichen Anzahl an Komplikationsmöglichkeiten begleitet. Da die Rotatorenmanschettenruptur lediglich eine unter mehreren Manifestationen degenerativer Schultererkrankungen ist, kann selbst eine technisch einwandfreie Rekonstruktion zu einem klinisch unbefriedigenden Ergebnis führen.

Die Frühkomplikationen während oder kurz nach der Operation entsprechen denen offener Gelenkchirurgie aller anderen Bereiche. Neben Blutergüssen (etwa 10 %) kommen eher selten Wundinfektionen (1,7 %) und Gelenkinfektionen (ca. 1 %) vor. Eine Besonderheit ist der Abriss des M. deltoideus, dessen Auftreten mit 8 % angegeben wird.

In der Spätphase überwiegen die Fortdauer von Schmerzen (17 %) und die Muskelkraftminderung (25 %). Klinisch bedeutsame Re-Rupturen kommen in 8 %, sonographisch nachweisbare Restdefekte ohne klinische Bedeutung in 28 % der Fälle vor. Heterotope Ossifikationen (Verknöcherung von Muskeln und Weichteilen) treten mit 26 % recht häufig auf, ihre klinische Bedeutung kann jedoch aus dieser Zahl nicht abgeleitet werden. Quantitativ unwesentlich sind Arthrofibrosen (3 %) und CRPS (weniger als 1 %). Arthrosen kommen in etwa 6 % der Fälle vor, wobei hier nicht angegeben ist, ob diese bereits vor dem Auftreten der Rotatorenmanschettenruptur bestanden haben.[15]

Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung

Die versicherungsrechtliche Anerkennung einer Rotatorenmanschettenruptur als Berufskrankheit oder Einordnung als Arbeitsunfall gestaltet sich aufgrund der oft schwierigen Begutachtung von kombinierten traumatischen und degenerativen Geschehen nicht selten als äußerst problematisch.[16] Die Krankheit ist als solche nicht explizit in der Berufskrankheitenverordnung (BKV) aufgelistet, wird jedoch in juristischen Auseinandersetzungen häufig der BK-Nummer 2101 BKV („Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- und Muskelansätze“) zugeordnet.[17] Zwar ist gemäß § 9 Absatz 2 SGB VII eine Krankheit „wie eine Berufskrankheit anzuerkennen, wenn nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die sonstigen Voraussetzungen des Absatzes 1 erfüllt sind, aber eine entsprechende Krankheit noch nicht in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen wurde“, jedoch liegen solche neuen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse bislang nicht vor.

Siehe auch

Weblinks

Commons: Rotatorenmanschettenruptur - Weitere Bilder oder Audiodateien zum Thema

Einzelnachweise

  1. 1,0 1,1  P. Habermeyer, S. Lichtenberg, P. Magosch: Rotatorenmanschettenruptur und Schulterinstabilität. In: Arthroskopie. Vol. 20, Nr. 3, 2007, ISSN 0933-7946, S. 217–222, doi:10.1007/s00142-007-0405-3.
  2. 2,0 2,1  M. Loew u. a.: Empfehlungen zu Diagnostik und Begutachtung der traumatischen Rotatorenmanschettenläsion. In: Der Unfallchirurg. Volume 103, Nr. 5, Mai 2000, ISSN 0177-5537, S. 417–426, doi:10.1007/s001130050560.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5  L. Lehmann, H.-P. Scharf: Verletzungen der Rotatorenmanschette. In: H.-P. Scharf, A. Rüter u. a. (Hrsg.): Orthopädie und Unfallchirurgie. Facharztwissen nach der neuen Weiterbildungsordnung. 1. Auflage. Elsevier Urban & Fischer, München 2009, ISBN 978-3-437-24400-1, 24.3, S. 449–456.
  4. B. Daenen, G. Houben, E. Bauduin, K. V. Lu, J. L. Meulemans: Ultrasound of the Shoulder. In: JBR–BTR. 2007, 90, S. 325–337. PMID 18085186, S. 325.
  5. J. O. de Jesus, L. Parker, A. J. Frangos, L. N. Nazarian: Accuracy of MRI, MR Arthrography, and Ultrasound in the Diagnosis of Rotator Cuff Tears: A Meta-Analysis. In: AJR. 2009; 192, S. 1701–1707 PMID 19457838, S. 1705.
  6. B. Daenen, G. Houben, E. Bauduin, K. V. Lu, J. L. Meulemans: Ultrasound of the Shoulder. In: JBR–BTR. 2007, 90, S. 325–337. PMID 18085186, S. 329.
  7.  E. A. Zimmer, A. Köhler: Grenzen des Normalen und Anfänge des Pathologischen in der Radiologie des kindlichen und erwachsenen Skeletts. 14. vollk. überarbeitete, neu strukt. und erweiterte Auflage. Georg Thieme, Stuttgart 2000, ISBN 3-13-362214-5, Kap. Schulter-Impingement und Rotatorenmanschettenruptur, S. 294 ff..
  8.  J. Bateman: The Shoulder and Neck. In: W. B. Saunders (Hrsg.): The Shoulder and Neck. Philadelphia 1972, S. 213–235.
  9.  H. Ellman, L. A. Febiger (Hrsg.): Arthroscopic Shoulder Surgey and Related Procedures. Philadelphia 1993, S. 8–99.
  10.  C. H. Krieter: Die arthroskopische Klassifikation der artikularseitigen Rotatorenmanschettenpartialrupturen. Inauguraldissertation zur Erlangung des medizinischen Doktorgrades der Ludwig-Maximilians-Universität München. München 2008 (hier online (PDF; 4,1 MB), abgerufen am 31. März 2013).
  11.  M. Loew: Rotatorenmanschettenruptur. In: V. Ewerbeck u. a. (Hrsg.): Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. 3., vollständig überarbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2007, ISBN 3-13-100533-5, Kapitel 6.6, S. 339 ff..
  12. Transossäre Nahttechniken kommen auch bei anderen, knochennahen Abrissen von Sehnen, beispielsweise dem Riss der Bizepssehne im Ellbogenbereich oder der Quadrizeps-Sehnenruptur regelmäßig zur Anwendung.
  13. R. G. Marx u. a.: Indications for Surgery in Clinical Outcome Studies of Rotator Cuff Surgery. In: Clin Orthop Relat Res. v.467(2); Feb 2009 PMC 2628527 (freier Volltext).
  14. P. Maniscalco: The “Cascade” membrane: a new PRP device for tendon ruptures. Description and case report on rotator cuff tendon. In: ACTA BIOMED. 2008; 79, S. 223–226.
  15.  C. J. Wirth: Komplikationen der offenen Gelenkeingriffe. Offene Eingriffe am Schultergelenk. In: Carl Joachim Wirth u. a. (Hrsg.): Komplikationen in Orthopädie und Unfallchirurgie vermeiden – erkennen – behandeln. 1. Auflage. Georg Thieme, Stuttgart 2009, ISBN 978-3-13-148751-3, S. 332 ff..
  16. G. G. Mollowitz (Hrsg.); G. Mehrtens, M. Reichenbach, D. Höffler: Der Unfallmann: Begutachtungen der Folgen von Arbeitsunfällen, privaten Unfällen und Berufskrankheiten. 12. Auflage. Springer Verlag, 1998, ISBN 3-540-63538-6, S. 183 ff.
  17. Urteil des Landessozialgerichts Bayern L 2 U 390/04 vom 21. Juni 2006 im Prozess um die Klärung, ob eine Rotatorenmanschettenruptur als Berufskrankheit (BK) nach der Nr.2101 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) bzw. wie eine BK anzuerkennen und zu entschädigen ist
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